穗卫讯 2005 年,广州市在番禺区试点实施新型农村合作医疗制度,探索向社会专业机构购买服务,委托经办新农合业务,初步形成了“政府主导、卫生部门监管、保险公司承办、信息化操作”的新型农村合作医疗管办模式,并于 2008 年在全市范围内推广实施。目前,广州市新农合筹资标准从 2005 年最低的 30 元提高到320元以上,各级财政补助标准 240 元以上;参合率从 71.70% 提高到100 % ;参合农民在镇卫生院、区(县级市)医院和区(县级市)以外医疗机构住院补偿比例分别提高至 80 %、 70 %、 50 %以上,平均补偿封顶线从 7200 元提高至 15 万元,形成大病住院加常见病门诊统筹、在村卫生站看病减免收费、重大疾病救治保障、大额费用病人和困难群众医疗救助的农村居民医疗卫生保障体系,实现了全体农村居民应保尽保、病有所医。
坚持政府主导,推进新农合管理业务社会化
番禺区率先实施政府购买新农合业务服务,拟定招标公司资质条件,按照新农合业务需求进行公开招标采购。之后,各区(县级市)陆续跟标,先后与中标的中国人寿广州分公司签订协议。该公司组建专业队伍派驻区(县级市)和镇级定点医疗机构,负责医疗费用审核结算,卫生部门对保险公司实施监管,双方共同监督定点医疗机构医疗行为。我市坚持政府主导,创新新农合管办模式,利用商业保险公司的服务网络、管理经验和专业技术人员,实现政府服务与保险网络的结合,建立起区、镇、村三级便民服务网,形成了新的农村合作医疗社会化服务体系。
实行专业管理,提高新农合工作效能
一是由保险公司向新农合定点医疗机构派驻有医学相关专业背景的驻院代表人。核实住院参合农民身份,建立个人医疗档案,全程跟踪患者治疗过程,及时核对费用清单和补偿金额。
二是由保险公司协助办理新农合基金结算工作。按约定时间汇总医院垫付的补偿资金,报新农合管理办公室审核后,由财政专户直接拨付资金给医疗机构,或拨付给保险公司代为结算。
三是由保险公司协助办理在统筹区外住院的参合农民补偿报销手续。在统筹区外住院的参合农民,出院后可到统筹区内任一所卫生院(医院)办理报销,或到保险公司在当地设立的新农合服务中心办理零星报销。
加强运行监管,确保新农合基金安全
一是加强专款专用。政府明确规定,各级财政、村集体和个人每年筹集的基金全部用作新农合补偿。新农合基金实行“征、管、用”分离和封闭运作保险公司的工作经费另由财政预算安排专项资金支付,不占用基金的一分一厘。
二是加强行政监管。市、区(县级市)审计、卫生部门根据年度计划及上级审计安排,每年对新农合基金使用情况进行审计,按程序公布审计结果,确保基金使用公开透明,并对保险公司资金管理情况进行年度检查。
三是加强社会监督。每月将各镇(街)、各村基金使用、收支情况,在镇政府(街道办事处)、村委会政务、村务公开栏公布,接受群众和社会监督。每季向新农合管理委员会、监督委员会成员报送基金收支情况表,并通过网络和地方媒体公布。