广州市结核病控制项目办公室 陈其琛
2013年3月24日是第18个“世界防治结核病日”。结核病作为一种古老的、严重威胁人类健康的传染病,再次引起全社会的关注。我国各级政府历来高度重视结核病宣传工作,每年利用“世界防治结核病日”的契机,要求卫生、教育、广电、妇联、红十字会、人力资源社会保障、民政、铁路等部门,通过官方网站、电视、广播、报刊、互联网、手机短信、12320卫生热线、志愿者传播宣传活动等媒体和宣传手段,共同开展结核病防治核心信息宣传,提出“你我共同参与,消除结核危害”的宣传主题,营造全社会参与防治的良好氛围。
结核病俗称“痨病”,是由结核杆菌通过呼吸道、消化道和其它途径侵入人体引起的一种慢性乙类传染病,病灶可发生在人体的任何部位,如:肺、淋巴、骨、肾、肠、尿路等,但以肺结核最为多见。最常见的传播是呼吸道传播,表现为肺结核病人在咳嗽、咳痰、打喷嚏或大声说话时,喷出的含有结核杆菌的飞沫飘浮在空气中,健康人进入被结核菌污染的空气中环境中,不自觉吸入后造成感染。
目前,结核病仍然是全球最紧迫的公共卫生问题。1993年4月,世界卫生组织宣布全球处于结核病紧急状态。据世界卫生组织报道,目前全球有二十多亿人感染了结核菌(感染的人中每10个人就会有1人在其一生中将罹患结核),每年新增结核病人约880万,有300万人死于结核病。
我国是全球22个结核病高负担国家之一,结核病患者数量位居全球第二位,每年结核病报告数和死亡数居各种传染病首位。
广州市近五年每年发现并治疗的肺结核病人数持续徘徊在1.1万~1.2万左右,其中本地户籍患者6000~7000例,约占3/5,非本地户籍常住患者4000~5000例,约占2/5,耐多药患者 200例,占0.6%。
患病特点主要表现为:60岁以上的老年人患病率为839.8/10万,是正常人群的1.7倍;流动人口患病率为597/10万,本地户籍人群的1.3倍;超过一半的病人无症状,占53%;已诊断发现的病人比例偏低,仅占20%左右;市民对肺结核病的传播途径、有何典型症状、应到那里看病、能否治好、有无减免政策等五个核心知识知晓率偏低,仅有57%,与国家要求的90%以上的知晓率仍存在较大差距,说明我市的结核病防控形势仍然严峻。
广州市各级政府高度重视结核病疫情控制工作 近二十年来,先后在我市实施了世界银行贷款结核病控制项目、广东省结核病控制项目、全球基金流动人口结核病防治和耐多药肺结核防治项目。每年拨出1千多万专项防治经费为本地户籍、流动人口肺结核病人、耐多药肺结核病人提供门诊免费基本检查和基本抗结核药物治疗。
2001~2011年十一年间,我市共发现登记活动性肺结核病人111259例,其中痰涂片阳性的传染性病人48966例,治愈了活动性肺结核病人86124例,其中痰涂阳病人39343例,基本实现了结核病防治“高发现、高治愈”的控制目标。但是,由于肺结核属于呼吸道传染病,广州市又属于人口密集的特大城市,结核病控制面临更多复杂的问题,需要引起政府部门、医疗单位、企业、医务人员、市民和患者的共同关注和参与。
区(县)级市防治机构患者发现不足结核病控制理论认为,只有当发现人群中70%以上的患者,并同时治愈其中的85%,疫情才会年递降5%。但在2010年广州市第六次结核病流行病学调查数据显示,患者的发现比例不超过30%,仍有70%的患者因没有就诊而隐藏在正常人群中不断地传播结核菌。防治机构由于没有人手和X光照片车,无法在辖区开展患者的主动搜索工作,从而导致没有就诊患者的发现异常困难。而患者不就诊的主要原因有:部分人不知道咳嗽、咳痰2周以上或有咯血是肺结核的典型症状,认为咳嗽、咳痰是“上火”、“感冒”,习以为常,不去就诊;部分人不知道有症状后应到哪里做免费的结核病检查,就在附近的卫生站、私人诊所求诊,因其无X线设备,就诊后也无法诊断;轻微症状或无任何不适症状的患者比例较多,且无健康体检意识,拖到症状明显了去就诊才被发现;部分人因经济原因,觉得去做检查要花很多的钱,等到无法忍受症状的煎熬时才去就诊。
集团单位防治意识不足 集团单位人员密集,一旦有传染源存在,易引起疫情的暴发流行。但由于现在的企业、工厂等多为私人经营,对职工的健康体检的重要性认识不足,常多年不组织职工体检,肺结核患者长期在密集人群中未被发现而持续传染他人;发现的传染性肺结核患者未实施隔离治疗,仍在密集人群中继续生产和活动。
结核病宣传途径单一、宣传效果不理想 目前,我市对结核病知识的宣传,主要是通过每年的“3.24结核病防治日”的咨询、义诊活动和定期派发宣传单张、折页到各综合医院、社区卫生服务中心、企业、学校等,起到了一定的宣传效果。但通过公众更常接触、影响范围更广、宣传效果更好的电视、广播、公交传媒等形式的宣传极少,主要是结核病宣传属于公益宣传,而电视、广播、公交传媒等多属于商业性质。
综合医院动员转诊病人到结防机构偏少 据统计,90%以上的肺结核患者有症状后,首先到附近的综合医院就诊。近几年,全市每年由综合医院报告的病例数有2万多例,但能按照《全国结核病防治规划》要求填写“转诊单”,并动员病人转到结防机构诊治的病例约6000例,仅占30%左右。主要原因:医生对动员病人转诊到结防机构诊治的重要性认识不足,认为结核病人也是病人,可以自由选择就诊单位;医生看病较忙,不填写“转诊单”,动员病人也没说清原因,只是口头转诊;医生以经济利益为目的,不下肺结核诊断留住病人,治疗一段时间无效后,才转到结防机构。
社区卫生服务中心患者服药管理落实不严格 结核病的治疗常采用4种或以上的抗结核药物联合服用6~8个月,由于病人每日服药量较多且可能有胃肠道不适反应,病人一般不愿意持续服药,尤其是病人服药2个月后,肺结核症状已消失或变得轻微,病人常自觉治愈而更不愿意服药。因此,为彻底治愈病人,避免病情反复和复发,《全国结核病防治规划》要求,患者在整个疗程中应由医务人员、志愿者或家庭其它成员全程监督服药。但因患者普遍离结防机构较远,病人无法每天到结防机构服药,且考虑到病人服药的就近性,同时又有医务人员监护。因此,把患者下放到社区服务站、村卫生站进行日常服药管理是最好的选择。目前,由于基层医务人员对患者服药管理的重要性认识不足、兼职过多、管理繁琐等原因,多每周发药给患者回家自服,患者有无服药不知道,社区医生也未按要求全疗程至少到患者家中进行访视4次以上,无法满足患者的心理和咨询需求。
医护人员防护不完善 肺结核主要是通过漂浮在空气中的含有结核菌的飞沫核传播。防治机构的诊治室和服药室应设置在比较通风、光亮的地方,并设置有抽风、紫外线消毒设备;在病人的诊治和服药过程中,应严格要求病人戴口罩,原因是病人在诊治过程中不断咳嗽、讲话排菌,虽然医护人员已戴口罩,但仍可因口罩封闭不严或下班取下口罩后,受空气中漂浮的飞沫核感染。社区门诊、综合医院在接诊过程中碰到有咳嗽、咳痰等肺结核可疑症状者时,应嘱患者带口罩,并做好医务人员个人防护和室内消毒工作。目前,仍有部分基层医疗单位未有符合标准的诊治室和服药室,也常见患者没戴口罩去就诊和服药,医生与患者均未戴口罩短距离面对面交流。
普通传染性患者隔离不足 传染性肺结核病人指痰涂片检查阳性的病人,由于其每毫升痰液中至少含有5000~10000条结核菌才能在显微镜中观察到阳性,因此其传染性较强。目前,对传染性肺结核病人由于没有采取住院或在家隔离治疗的措施,患者在传染性期间的工作、活动不受限制,导致患者仍可继续在密集人群的商场、地铁、飞机、公交、单位、卡拉OK场所不断传播结核菌,造成大范围人群的感染。
肺结核作为一种乙类传染病,患者应有自觉的不传染他人的社会公德心 由于宣传不够和缺乏隔离手段,在日常生活中,仍常见肺结核患者随地吐痰、口无遮挡地咳嗽、打喷嚏、大声讲话,频繁在公共汽车、地铁等公共场所活动,毫无顾忌地向周围人群传播结核菌。
耐多药传染性患者逐年增多且缺乏强制隔离手段 耐多药肺结核是指引起肺结核病变的结核菌至少对目前广泛使用的一线抗结核药物异烟肼、利福平同时耐药。是一种让医学界觉得最棘手、最头痛的一种肺结核,患了耐多药肺结核就象得了癌症一样令人绝望。由于患者治疗非常困难、费用巨大且难以治愈、长期带耐药菌在人群中传播,是一种非常可怕的传染源。
近3年来,我市登记的患者数分别为43例、42例、53例,有逐步增多的趋势。目前,由于政府未立法要求对该类患者采取强制隔离措施,患者仍可以象正常人一样在公交、地铁、商场、工厂等密集的人群中穿梭和工作,不断传播耐多药结核菌而无法进行隔离,只能祈望患者能有公德心,尽量减少户外活动而少去传染他人。
市民防范意识不足 市民对肺结核病有何症状、如何传染、得了病应到那里看病、能否治好、有无减免政策等知识了解不多。常认为咳嗽、咳痰几周是感冒、上火、慢支炎的表现,而没有意识到拍张肺部胸片来进一步排除;市民在日常的工作、生活中,常会碰到同事、亲戚、朋友、同学等长期咳嗽、咳痰,但仍不提醒其到医院检查而继续保持密切接触,等到一起患病后才明白大家都是受害者;部分市民在陪伴亲戚、朋友到传染病医院就诊时,自己和患者都不戴口罩在患者密集的候诊厅内大声交流,没有意识到自己已处于受感染的危险中。
控制结核,需要政府各相关部门的大力支持,也需要你我共同参与,一起行动起来,消除结核危害,在此呼吁:
1.区(县级)市结防机构应以控制本地结核病疫情为首要目标,在做好日常患者的接诊、诊断治疗的同时,也要参与主动搜索患者、疫情监测、集团单位疫情处理、健康宣传、患者追踪、督导访视等预防性工作,充分发挥结防机构预防能力和治疗能力。
2.企业、工厂、学校、监管场所等人群密集的单位,应高度重视员工的胸部X线透视体检工作,通过体检能有效地筛查出人群中未知的肺结核病人,避免患者长期隐匿传播导致疫情扩散。一般的企业、工厂、学校每年至少体检1次,高危人群,例如监狱、拘留所、戒毒所等建议每半年体检1次。
3.广播电视、公交传媒等部门应大力支持结核病知识的公益宣传,以优惠或免费的形式传递结核病知识,提高市民对结核病核心知识的知晓率,动员社会各界参与结核病防治工作,形成全民防治结核病的氛围。
4.各级综合医疗机构应严格执行肺结核病人归口管理政策,就诊发现疑似肺结核,应积极、耐心说服患者,并转诊到辖区内的结防机构接受基本的免费检查。结防机构提供患者免费的基本抗结核药物治疗,并开展全程6~8个月的服药管理和上门访视服务。
5.社区卫生服务中心应有专责医生负责患者的服药管理,要求患者每次服药均到社区就服,做到送药到手,咽下才走。对因客观条件无法到社区服药的患者,应该培训其家庭成员1名,让家庭成员来替代完成社区医生的职责。同时,专责医生应该在患者治疗的当月和次月定期上门访视患者,了解患者的服药情况、家庭基本情况,解答患者的咨询。让患者自己取药回家自服药是一种不负责任的管理方式,达不到让患者到社区管理的最终目的。
6.各医疗机构的医护人员应重视结核病的感染控制工作,在与患者的接触中,医护人员必需穿工作服和戴口罩,患者也必须戴口罩才能接诊;诊断服药场所应选择通风、光亮的地方,每天开窗通风和空气消毒;上门到患者家中访视应避免近距离面对面的交谈。
7.结核病属于消耗性疾病,在有效的化疗药品问世前,患者主要通过在疗养院内的静养、享受阳光、喝牛奶等方法来治疗,因此,得了结核病的患者,除了按医嘱服药治疗外,应尽量在医院或在家静养,尽量不要外出参加活动和工作。一方面有利疾病的尽快恢复,另一方面可以少传染他人的机会。如要外出,应注意公共卫生道德,不要随地吐痰、口无遮挡地咳嗽、打喷嚏、大声讲话。
8.耐多药患者由于长期排菌,且排出的是一种让医学界觉得最棘手、最头痛的结核菌,所以说耐多药患者是一种极度危险的传染源也不为过。此类患者治疗一般需要2年,由于治疗时间长、服用药量大、药副反应多,费用巨大,导致患者能全程接受治疗并能治愈的数量较少。加上目前尚未立法要求对此类患者采取强制隔离措施,患者仍可以象正常人一样工作和生活。耐多药患者就象结核病疫情控制的一颗隐形炸弹,随时都有引爆的可能。在此,我希望耐多药患者,能够珍惜目前在我市正在实施的“全球基金结核病耐多药项目”提供的免费诊断、治疗的机会,克服各种困难,接受项目规范、全程的治疗;也祈望患者能有社会公德心,尽量减少户外活动,少去人群密集的公共场所传染他人。
9.普通市民应懂得,如果咳嗽、咳痰≥2周或有咯血的症状应及时到综合医疗机构拍胸部X线检查;如怀疑得了肺结核,应到所辖区的结防机构接受免费的基本检查;如确诊为肺结核,在所辖区的结防机构可以享受免费的基本抗结核药物和相关的检查。同时,普通市民虽然没有不适症状,也至少每年拍胸片体检1次。发现身边密切接触的人出现长期咳嗽、咳痰症状,应及时提醒其到医疗机构拍胸片检查,以避免传染自己。