□朱琼祥( 副教授、副主任医师) 黄春英
小张今年25岁,因“发热、头痛6天”,去看医生,怀疑“脑炎”,告诉小张要做“腰椎穿刺术(lumbar puncture,简称腰穿)”,才能明确诊断,且要小张签“腰穿同意书”。小张听说要从自己脊椎骨间隙抽取液体(脑脊液)来化验,很是担心、害怕,起初不同意做手术,经医生反复解释,最后医生给小张做了腰穿,诊断为“病毒性脑炎”,经抗病毒等治疗2周,发热、头痛等症状消失,痊愈出院。
那么腰穿是怎么回事?得了什么病才要做腰穿,腰穿有哪些注意事项和风险呢?
“腰穿”是一项对神经系统疾病的诊断和治疗有重要价值、简便易行、安全、经济、常用的临床辅助诊断方法,它是从病人脊椎骨(龙心骨)间隙内抽取出一定的液体--“脑脊液”,用于临床诊断分析的一种方法,目前已广泛应用于神经科、精神科等临床研究领域。
当怀疑患者有颅内感染(如化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、乙型脑炎等)、脑血管意外(脑溢血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等)、颅内肿瘤、寄生虫病、脱髓鞘疾病和变性疾病、原发性低颅压综合症、良性颅压增高综合征、脑震荡、脑挫裂伤时,或要了解颅内压高低、蛛网膜下腔、脊髓腔、横窦通畅情况、颅脑手术后颅内压及出血情况,动态观察脑脊液变化,放取适量脑脊液(包括血性、脓性)以降低颅内压、改善头痛、避免蛛网膜下腔粘连的后遗症,要从椎管内注入液体或药物以调整颅内压平衡或治疗相应疾病,或从椎管内注入碘注射剂、氧气、核素等介质进行脑和脊髓扫描时,均要行腰穿检查。
腰穿时注意事项:①操作者态度要和蔼可亲,穿刺前向患者说明穿刺的目的、要求及注意事项,并说明腰穿只是将一个很细的针头通过皮肤肌肉穿入脊椎之间的腔隙,抽取少量的脑脊液做生化及细胞学检查,脑脊液的主要成分是无机盐和少量的糖和蛋白质,采取这么少量的脑脊液对身体不会产生影响。有时为了治疗目的而在脑脊液中注入化疗药物,这些药物事先都已经过选择,一般都是效果明显而副作用小的药物,使患者消除顾虑、充分理解,并按照指令去做。 ②穿刺时嘱患者靠床沿侧卧(多为左侧卧位)于硬板床上,脊柱要与床面保持平行,背部、骨盆要与床面保持垂直,病人在做腰穿时为使腰椎与腰椎的空隙尽量加宽,身体要尽量呈曲屈体位,双手抱膝、使头和双膝尽量靠近、膝关节尽量靠近前胸、将腰部尽力向后凸、抱成球形--呈“虾米”状,或由助手在术者对面用一手抱住患者头部,另一手挽住双下肢国窝处并用力抱紧,使脊柱昼量后凸以增宽椎间隙,使医生能够顺利进针,在医生操作时不能动,以防针尖碰到神经或针头断裂造成严重后果。一旦腰穿针进人体内后,病人要尽量避免咳嗽和体位改变,以免腰穿针移位触及脊椎旁神经引起不适。儿童或有躁动不安、不能合作者,可在镇静剂或基础麻醉下进行,并需有专人帮助固定体位,避免移动,以防针头折断。③穿刺前嘱患者排空大小便,穿刺期间保持心身安静,避免精神紧张;放脑脊液时勿过快,防止脑疝;鞘内给药时,应先放出等量脑脊液,然后再等量转换性注入药液;拔针时应缓慢,以免形成脑脊液漏。④穿刺过程中,注意观察患者面色、意识、瞳孔、脉搏、呼吸的改变,发现异常应立即停止操作,并作相应处理。⑤对疑有脑疝者,术后垫高腰部,仰卧6~8小时,取头低位,然后平卧2~3日;颅内压明显增高者,严格卧床12~24小时;意识清醒、颅内压正常者,去枕平卧4~6小时,3日内禁浴,并鼓励患者多饮水(忌饮浓茶、糖水),多喝鸡汤、骨头汤,并为患者准备充足饮水,以减少头痛等并发症。⑥当患者有以下情况时禁忌作腰穿检查:颅内压明显增高,特别是已明确后颅凹占位病变或已有脑疝迹象者;全身感染疾病如败血症者、休克、衰竭或濒危(危重)病人不宜搬动及躁动不能合作者;脊髓压迫症的脊髓功能处于即将丧失的临界状态者; 血小板减少性紫癜、血友病、急性白血病或出血素质、有严重的凝血功能障碍、使用肝素等药物导致出血倾向者;穿刺部位有感染灶、脑脊液漏、脊柱结核、骨质破坏、腰椎畸形或开放性损伤;心、肺功能不全及急性会厌炎患儿(过于屈曲的腰穿体位,可发生心跳与呼吸骤停);未作神经系统检查,特别是未作眼底检查者。
虽然腰穿有低颅压综合症(指侧卧位脑脊液压力在60~80mmH2O以下,多因穿刺针过粗,穿刺技术不熟练或术后起床过早,使脑脊液自脊膜穿刺孔不断外流引起,表现为直立和行走后头痛明显加剧,平卧或头低位时减轻);脑疝形成(指颅腔内某一分腔有占位性病变时,该分腔的压力比邻近分腔的压力高,脑组织从高压区向低压区移位,从而引起意识不清、呼吸异常、瞳孔不等大、甚至死亡等一系列临床综合征,可术前快速静脉输入20%甘露醇液250ml等脱水剂,术中证实压力升高不放或缓慢少放脑脊液,并即刻予脱水降颅压治疗,术后去枕平卧24小时等来预防);原有脊髓、脊神经根症状(根性疼痛、截瘫、大小便障碍等)加重;腰穿后头痛(由于腰穿放出脑脊液后使颅内血管扩张、充血、静脉窦、三叉神经感觉支被牵拉引起);腰背痛(是由于穿刺造成马尾神经、局部软组织损伤所致);出血;感染(由于消毒不彻底或无菌操作不严格引起)等风险,但其发生率极低,而且能预防,故腰穿是安全的。
当颅内感染急性期(4~5天内)或蛛网膜下腔出血亚急性期(5~7天后),做头颅CT检查阳性率极低(大多正常),而且价格昂贵;而腰穿检查阳性率、特异性均高,且经济实用,因此,当怀疑有颅内感染等疾病时做腰穿检查是安全而且是必要的。