□广州市第一人民医院鹤洞分院 邓穗德副主任技师
(五)糖代谢变化
肝脏参与调节血糖浓度的主要器官。通过糖原的合成和分解、糖异生和其它单糖的转化等维持血糖浓度的恒定。当肝细胞损伤时糖代谢变化的主要表现为磷酸戊糖途径及糖酵解途径相对增强,严重肝病时糖有氧氧化及三羧酸循环运转异常,血中丙酮酸量明显上升。血糖浓度难以维持正常水平,进食后易出现时性高血糖,空腹时易出现低血糖。慢性肝病时血中α-酮戊二酸量与症状平行的增加。不同肝病时期的耐糖曲线可呈低平型、高峰型、高坡型等异常曲线。OGTT血糖曲线图形可以反映肝细胞线粒体能量代谢的状态和糖原合成的能力。据报道:当能量储备正常时,OGTT曲线呈抛物线型(parobolic pattem,P),提示可行肝切除术;当肝脏能量合成不足,不能及时将血糖转化为糖原,OGTT曲线为直线型(linear pattem,L),提示病人耐受性差,术后易发生肝功能衰竭,如能排除胰源性糖尿病者,一般不宜手术治疗;介于P型与L型之间的I型经积极保肝治疗后可转变为P型,但手术中应严格限制肝切除范围与肝门阻断时间。
血糖测定在临床生化检验中最常用的项目之一。血糖的测定原理可分为无机化学法、有机化学法和生物化学法3类。另外,还有电化学法、固相酶法和质谱法等,采用这些新技术和新仪器的测定方法,其准确性、特异性和灵敏度更佳,但目前在我国尚未广泛得到应用。
1926年由Folin-吴宪利用葡萄糖的还原性而共同设计的无机化学试剂测定法,由于血中其它非糖还原性物质的干扰,致使该反应特异性差,其结果比真值偏高10%~15.5%,现已淘汰。下面介绍目前国际上公认的葡萄糖测定的参考方法己糖激酶法和我国临床检验中心目前推荐的葡萄糖氧化酶法。
1.己糖激酶法
(1)原理:在有ATP和Mg2+的存在下,葡萄糖被己糖激酶磷酸化。产生6-磷酸葡萄糖,在有NADP+的参与下被葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G-6-PD)氧化。与334nm、340nm或366nm处测量产生的NADPH的量,后者与反应混合物中的葡萄糖浓度成正比。
(2)评价:该法准确性及精密度高,特异性高于葡萄糖氧化酶法,适宜生化分析仪检测,为目前国际公认的葡萄糖测定的参考方法。轻度溶血、脂血、黄疸、氟化钠、肝素、EDTA和草酸盐不干扰本法测定。
2.葡萄糖氧化酶法
(1)原理 葡萄糖氧化酶(GOD)催化葡萄糖氧化成为葡萄糖酸和过氧化氢。然后过氧化酶和色原性氧受体(如联大茴香胺、4-氨基安替比林偶联酚)生成红色化合物,在505nm、520nm波长测定,反应混合物的吸光度与葡萄糖浓度成正比。
(2)评价:葡萄糖氧化酶催化β-D-葡萄糖具有高特异性。溶液中的葡萄糖α和β构型各占36%和64%,葡萄糖的完全氧化需要α型至β型的变旋反应。某些氧化酶试剂盒已含葡萄糖变旋酶,可加速这一反应。新配制的葡萄糖标准液主要是α型,故须放置2小时以上(最好过夜),待自发变旋平衡方可使用。过氧化物酶的特异性远低于GOD,血中的尿酸、VitC、胆红素等还原性物质可抑制呈色反应。
3.糖耐量试验
糖耐量试验是一种糖负荷试验,常用于了解机体调节和处理能力。可按临床诊断的需要。根据WHO推荐的OGTT方法:
(1)葡萄糖负荷量:成年人将75g葡萄糖溶于250ml左右的温开水溶解,于5分钟内饮入。妊娠妇女用量100g;儿童1.75g/kg体重给予,最大量不得超过75g,同样于5分钟内服完。
(2)标本收集:受试者在服糖前静脉抽血测空腹血糖(距前餐时间10±2小时),服糖后的30分钟、60分钟、120分钟抽血样一次,共4次。若疑为反应性低血糖症的病例,可酌情增加180分的抽血时间。
4.口服糖耐量试验的临床意义
(1)参考值 空腹血糖为3.89~6.11mmol/L(70~110mg/dl);正常人口服葡萄糖后30分钟或60分钟达到峰值,介于7.78~8.89mmol/L(140~160mg/dl);1小时后血糖逐渐降低;2小时后已恢复空腹时血糖水平。每次尿液标本中均未检出葡萄糖。
(2)糖尿病患者空腹血糖往往高于正常值并≥8.0mmol/L,服糖后急剧升高。血糖峰值时间仍为30~60分钟,其峰值超过10mmol/L,并出现尿糖;120分钟血糖仍高于8mmol/L。如果空腹血糖正常而OGTT后2小时血糖大于11mmol/L,以及空腹血糖>8mmol/L而OGTT后2小时的血糖水平在8~10.9mmol/L者,均可诊断为糖尿病。
(3)肾性糖尿:由于肾小管重吸收功能减退,肾糖阈下降,以致肾小球滤液中正常浓度的葡萄糖也不能完全重吸收。此时出现的糖尿,称为肾性糖尿。
(4)急性肝炎或肝功能不全患者服用葡萄糖后急剧升高,峰值出现早,30分钟达最高水平(>10mmol/L),然后急剧下降,2小时又低于空腹水平。这是由于肠道迅速吸收葡萄糖,而肝不能相应快速摄取葡萄糖并转化为肝糖原所致。此种情况常见于严重肝病或胃切除患者。OGTT呈现贮存延迟型曲线。