□广州市第一人民医院鹤洞分院 邓穗德 郭琳琳
为了确保孕妇和胎儿的安全和健康,产前检查是每个孕妇必须要做的。产前检查意义重大。孕妇进行产前监测的目的在于诊断高危孕妇,尽可能降低围产期发病率和死亡率。早期诊断出高危孕妇和高危分娩,以便对母婴都采取适当措施,针对某些目标加强宫内监测,为分娩及新生儿监护做充分准备。
在许多国家,产前监护已被法定。产前监护能否成功在于参与者。根据一份调查,有72.8%的孕妇在孕12周前进行第一次产前访问,62.1%的孕妇至少进行10次产前检查,98%的孕妇至少有一次。根据国外同样的调查报告发现,仅56.7%的孕妇被划归为正常。12.5%的孕妇有既往史,提示有较高的风险性:其中36.4%的孕妇第一次被发现有一种危险因素;仅50.3%的分娩者被划归为正常。婴儿围产期死亡率为0.8%,其中产前和产褥期死亡率分别占60%,40%。
围产期死亡率的主要原因是早产和新生儿发育迟缓。在欧洲和北美洲,早产儿约占活婴的5%。孕妇超过35岁,产科并发症、胎儿发育迟缓和早产儿的发生率均增高。孕妇超过40岁,围产期死亡率明显增加。
孕早期妊娠失败较明显。由于发育问题有50%的胎儿死于孕前4周。孕6-8周约有18%发生突发流产;而到孕16周降到3%。所有妊娠中仅有30%能分娩出正常胎儿;另外畸形胎儿约占2%。
产前诊断性评估可以检查出严重疾病和畸形。超过95%的发育问题是在常规产前检查中被诊断出来的。在许多国家中,基因染色体和代谢失常的产前诊断已被推荐使用。
产前诊断性检查的样本获取方法如下:
1、孕15周后进行羊膜穿刺术,以获取羊水进行染色体分析及生化检查。
2、孕9周后取绒毛膜绒毛样本,可进行染色体分析及生化检查。
3、孕15周后用细针抽吸胎儿器官和体腔。
4、在孕20周后进行脐带穿刺(脐带穿刺术)和心穿刺(心穿刺术),以获得胎儿血样。
5、孕18周后做胎儿镜,可以取得胎儿血样及器官样本(皮肤、肝脏)。
从孕妇体液中分离胎儿细胞,采用分子生物学方法检查。胎儿受到浸润感染的危险性为1%。
对妊娠诊断及检测的筛查项目作一合理的评估,会为临床诊断提供极为有价值的诊断依据。
hcG在停经期内通过尿或血中hcG的定性测定或血hcG定量分析诊断妊娠。尿、血免疫法定性的敏感度分别为30~50U/L和20U/L.一般只要停经它们就是阳性。在血hcG的定量分析中,通常>10U/L表示妊娠。
血红蛋白;孕4-8周,孕21周后每4周一次;产后6-8周,怀孕期间血红蛋白浓度应≥112g/L(德国推荐值),或≥112g/L(美国推荐值)。
尿常规包括了蛋白、糖、细胞、管型、细菌,以每4周一次的检查,几乎所有肾脏疾病的主要症状就是尿中蛋白分泌增加,尿中有白细胞表示下段尿路感染。轻度血尿(红细胞)也许是间质肾炎,尿糖阳性是否糖尿病需进一步检查。
孕4-8周测血型,如果是O型,易发生溶血。发现溶血素阳性必须告知医生。Rh(D)阴性并携带C或E抗原的孕妇必须检查DWEAK,配偶也必须检查Rh(D)。如果孕妇有特征性的C和(或)E或DWEAK,就必须测定完整的Rh谱。
当孕4-8周及孕24-27周时作抗体筛查试验,进行两次间接抗人球蛋白试验(Coombs),可直接测定两种D,C,c,E,e,Kell,Fy和S抗原的细胞型。如果测定抗体,应优先使用同一血样测定其特异性和滴度。如果Rh(D)阴性孕妇中未检测出抗D抗体,则应在孕28-30周注射标准量的抗D免疫球蛋白(300μg),以阻止产前致敏。D阳性孕妇(DWEAK)不需要抗D预防。
当孕4-8周时检测抗风疹抗体。在南欧,尽管有计划免疫,但仍有10%~20%的妇女在生育年龄内无免疫力。如血凝抑制反应的滴度≥1:32就说明有免疫力。滴度较低应进行明确性分析,如胶体溶血分析(HIG)或特异性IgG酶联免疫分析。如是阳性,也说明有免疫力。如是阴性也许可能由最近感染引起,随即必须进行IgM检查。如IgM阴性,说明不是急性感染,由于结果偏差则不能肯定有可靠的免疫力。
尽管在孕16周前未接触风疹病毒,无免疫力或不肯定的孕妇应在孕16-18周时再检查一次风疹抗体。
在孕4-8周检测衣原体,在一些国家微生物法检测衣原体,或免疫生化检查衣原体抗原或分子生化学检测衣原体基因序列属于产前筛选的项目;这些方法采用的都是阴道或尿道取样。
在孕4-8周检测梅毒抗体,TPHA作为一种筛选试验,如其结果阳性则必须再做FTA-ABS试验或特异性酶联免疫分析以确诊。
当孕前或刚怀孕时检测弓形体病,约有一半的妇女在其生育年龄内无此免疫力。许多国家将弓形体抗体检查列为常规产前检查的项目,而在有些国家,如德国,则是在有可疑情况时才推荐检查;如可疑的临床症状,生食过肉类,接触过猫或猫污物。出现特异性IgG抗体表明有免疫力。
孕32周前检测HBsAg,在欧洲人群中乙肝病毒携带者约占0.8%。高危孕妇应尽可能近分娩时检查HBsAg,如果阳性,新生儿出生后应立即进行主动或被动免疫。
刚怀孕时,以自愿为原则,假如孕妇同意可检查HIV.
新生儿直接Coombs试验,用脐带血进行试验以检查新生儿红细胞中可能出现的抗体。结果阳性提示会出现溶血现象。
新生儿作Rh因子D检测,母亲Rh阴性,新生儿出生后应立即检查Rh因子D,同时必须注意直接Coombs试验结果,如果Rh因子阳性或出现DWEAK,必须用同一血样检测ABO血型。母亲Rh阴性,而新生儿Rh阳性,则即使间接Coombs试验中母亲抗体较弱,直接Coombs试验中新生儿抗体较弱,新生儿也必须在出生后72h内注射标准剂量的抗D免疫球蛋白。
新生儿应检测ABO血型,母亲O型,新生儿出生后应立即检测ABO血型,如果A或B型,则可能发生幼红细胞增多症。出生后应立即检测查胆红素以监测黄疸的早期发生。