□广州市第一人民医院鹤洞分院 邓穗德 郭琳琳
妊娠是母体承受胎儿在其体内发育成长的过程。妊娠期间的妇女称为孕妇。孕妇机体发生变化是正常妊娠和胎儿正常发育的重要的先决条件。据目前所知,这一几乎影响了孕妇全身的适应性变化过程主要由不断发育的胎儿调控。
这些诱发妊娠性适应性变化的激素是由滋养层细胞(胎盘)分泌的。但是胎盘在某种程度上肯定利用了母体和胎儿来合成这些类固醇激素,因为胎盘只是一个不完全的内分泌器官(胎儿-母体-胎盘单位)。
主要的妊娠相关激素及其生理意义:
①雌激素:合成代谢作用,松弛结缔组织,舒张血管,水潴留,刺激肝脏蛋白合成。
②孕激素:松弛平滑肌,降低周边血管阻力,刺激呼吸作用。
③绒毛膜促性腺激素(HCG):刺激胎儿封闭作用及胎儿肾上腺皮质。
④胎盘生乳素(hPL/hCS):合成代谢作用,脂解作用,胰岛素协同作用;妊娠性新陈代谢重要调节因子。
妊娠期间孕妇全身的适应性变化主要表现在以下七个方面:
一、血流量和血红蛋白
妊娠期孕妇体重大约增加一半,由于母体组织的再形成和水的累积,到孕末期约增加4~6L的水。导致水钠潴留增加的主要因素,也可能是周边血管阻力的持续降低,后者激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统。血浆中血管紧张素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮浓度以及肾素活性在孕初期就增高,并一直上升至分娩。
在孕6-8周时可觉察到母体血容量的增加;到孕33周时大约共增加1 600mL,红细胞增加20%~25%,而余下的1 200 mL~1 300mL则是血浆容量的增加。尽管红细胞的总量和携氧量增加,但血红蛋白和红细胞压积有所下降,这是由于血浆容量增加的不均衡导致产生了物理性妊娠性贫血(参考范围:血红蛋白110~140g/L,红细胞压积33%~42%)。
这些变化的另一结果就是血粘度的降低,再加上心排血量和血管内含血量的增加,使得皮肤、肾脏以及子宫-胎盘的血流量增加。
妊娠期内,额外需要1000mg的铁合成母体和胎儿红细胞。尽管孕期内食物中铁的吸收率由10%增加至25%,但即使是理想状态下的饮食也不能满足铁的日常需要量,为了能充分合成血红蛋白及其他铁蛋白,机体必然动用储备铁,如果没有补充铁剂,许多孕妇在分娩时就会出现隐匿性或有临床症状的铁缺少症,这在一些妊娠前本身铁储备就不足的妇女中尤为明显。
二、肾功能
体重和肾血流量增加的同时,肾小球滤过率(GFR)在怀孕后也随即发生改变。其改变如下:
①肾血流量:通过测定对氨基马尿酸盐清除率,可知其平均从妊娠前的500mL/min增加到700mL/min.
②肾小球滤过率:通过测定菊粉清除率,可知其平均从100mL/min增加到140~150mL/min.
葡萄糖,蛋白质,肌酐及孕初3个月尿酸滤过均增加。
尽管孕末期肾小球滤过率有些降低,但整个妊娠期血糖和尿素浓度都较低,而尿酸浓度却明显不同。孕初期尿酸浓度降低,从孕12周开始持续上升达到平均水平,在孕末4周高于非孕妇。这主要是因为肾小管重吸收不正常,直至分娩几周后才恢复。
三、肝功能
胎儿的代谢产物可能会增加孕妇的肝脏排泄功能的负荷。有实例证实这一点,例如,孕妇肝中UDP-葡萄糖醛酸转移酶活性增强,葡萄苷酸很快灭活。健康肝脏的功能储备足以应付这些增长的需求而无任何损伤。除了孕末期由于胎盘同工酶的合成,碱性磷酸酶活性明显升高以外,整个妊娠期肝脏内酶活性和胆红素含量几乎没有改变。
四、葡萄糖代谢
妊娠时葡萄糖代谢发生了明显的变化。孕末3 个月胎儿每天需要30~50g葡萄糖。母体的代谢也发生变化以保证胎儿获得足够的能源,这一变化则通过两种被称为“加速饥饿”和“促进代谢”的原理而实现。
空腹时,脂肪发生快速降解,另外由于分解代谢加快,血中游离脂肪酸和酮体激增。与此同时,由于更多的葡萄糖弥散于大量氨基酸中进行主动运输,使得血糖和氨基酸浓度明显下降。空腹血糖只有3.3~3.9mmol/L(60~70mg/dL),比非孕时降低0.8mmol/L(15mg/dL)。
进食后迅速进入合成代谢状态,母体能源得以快速补充。最主要的就是吸收葡萄糖大部分迅速代谢为VLDL-甘油三酯。
血糖稍有升高,达7.2~7.8 mmol/L(130~140mg/dL);但平均血糖浓度为5.0~5.6 mmol/L(90~100mg/dL),与非孕时一样。
由于肾排糖阈的降低,即使是健康孕妇也会出现断断续续的轻微尿糖。
尽管血糖低,但空腹胰岛素从孕20周开始持续上升;这主要是胰岛素拮抗剂-雌激素和孕激素,尤其是HPL在起作用。妊娠性胰岛素拮抗作用可能发生在次受体水平。
随着胰岛素的需要增多,糖耐量开始异常,从而在临床上表现为妊娠性糖尿病。因此,至少对孕20周的高危孕妇来说,妊娠性糖尿病筛选试验是很有临床价值的。
五、蛋白质代谢
每个孕妇的血浆蛋白质浓度或多或少都会受到妊娠期发生的变化影响。较重要的影响因素包括:激素所调控的合成率的改变,快速期介质的出现,以及血量容量和肾血流量的增多。
尽管肝脏合成血浆白蛋白增多,但其浓度在妊娠28周前却持续下降。可能是由于胎盘的传递作用,IgG浓度也明显下降,而IgM和IgA仅稍稍下降。
妊娠期可观察到α1-抗胰蛋白酶、转铁蛋白、血浆铜蓝蛋白和甲状腺素结合球蛋白(TBG)浓度明显升高。
当孕28周时,总蛋白浓度已降低10~15g/L,这是由于白蛋白和球蛋白减少,而同时α1,α2和β球蛋白增多。白/球比例在非孕时约为1.4:1,到孕末期约降至1:1.
六、凝血功能
妊娠时会出现高凝状态,这是为了保证纤维蛋白不仅在螺旋动脉而且在子宫壁与胎盘绒毛间隙稳定沉积。尽管血管内凝血作用仅限于胎盘,但由于种种原因,妊娠期形成血栓的危险仍增高。
与健康非孕妇女相比,孕妇的纤维激活标志物(纤维蛋白肽A,凝血酶原片段1+2,凝血酶-抗凝血复合物)在孕初上升2-3倍,孕末期上升5-10倍。
凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅻ和纤维蛋白原均明显增加,而Ⅺ、ⅤⅢ因子则减少。普通法测定的凝血酶原时间在孕1-2周后开始延长,而APTT则从孕24周开始缩短。抗凝血因子中,抗凝血酶和蛋白S降低10%~30%,而蛋白C明显增加。
七、呼吸功能
在孕激素的刺激作用下,妊娠期内孕妇每分钟呼吸量增加50%。尽管呼吸频率几乎没有改变,但这是以降低残气量为代价来增加潮气量造成的,由此引起二氧化碳分压下降,但由于二氧化碳浓度补偿性降低,故没有引起呼吸性碱中毒。然而这种新陈代谢的相互调节作用并不完全,血pH就比非孕时约升高0.03.通过监测以上生理指标能够及时了解孕妇和胎儿的状态,发现危险因素并加以改善。