杨昕(主治医师)
孕期感染是胎儿或者新生儿死亡的重要原因之一。胚胎期胎儿如果受到感染可以导致流产、先天畸形、早产、胎儿宫内窘迫(IUGR),以及新生儿致病及致死等情况。有文献报道孕期感染占胎儿和新生儿疾病的20%。导致孕期胎儿发生感染的因素包括特异的感染源、母体感染的严重程度、母体的免疫状态、胎儿孕周、以及胎盘和胎儿的防御状态等。
在我国,新生儿巨细胞(CMV)感染是最常见的先天性病毒感染类型。当孕妇感染CMV,仅有10%伴随有典型的感染症状,多数CMV宫内感染病例孕妇及胎儿在产前均没有特异的临床表现,从而给产前诊断带来不小的困难。不过,虽然孕妇感染CMV的几率较高,但实际通过胎盘下传给胎儿并造成严重并发症的几率却不高,因此,这里就CMV的发生特点、易感人群及孕期临床表现做一系统阐述,使广大孕妇对孕期感染CMV有一个正确的认识,避免产生不必要的焦虑。
CMV的发生特点和易感人群
CMV属于疱疹病毒,是一种双链DNA病毒,在胎儿期或新生儿期感染中最为常见,当感染CMV时,病毒主要在胎儿肾脏管状上皮内复制,因此在羊水中可检测到此病毒。
在育龄妇女中大约50%~70%感染此病毒,且大部分女性在15~35岁可检测到此病毒抗体阳性。当孕妇发生CMV原发感染时,其感染胎儿机会大约为30%~40%,而胎儿受到CMV感染出现畸形的几率大概10%,复发感染妇女下传胎儿的几率不到2%,总体来讲,新生儿先天性CMV感染率大约在0.2%至2.2%之间。且CMV再发感染导致胎儿发生畸形的机会明显比原发感染低。
CMV的主要携带者为2岁以下的儿童,有研究表明,幼儿园教师和保姆的CMV感染率明显高于其他女性(11%VS2%),因此有学者建议怀孕妇女应尽量避免接触此类人群。
新生儿发生CMV感染的典型临床表现
新生儿发生CMV感染的典型临床表现包括:脾大、黄疸、脉络膜视网膜炎、小头畸形、颅内钙化及出血点。多数出现颅内出血点的胎儿可伴血小板减少。CMV感染胎儿产前超声表现包括:肠回声增强、侧脑室增宽、颅内钙化斑、非免疫性水肿、腹水、发育迟缓等。肝脏体积增大及肝内强光点虽然常见于弓形虫感染的胎儿,但CMV感染病例中也可见到。
CMV病毒的检测
CMV病毒在原发感染后2~3周可在血液中检测到,CMV体外培养时间平均40天。检测CMV感染的方法包括:体液培养,血清CMV-IgM抗体,或者CMV-DNA定量检测。
TORCH筛查实验目前是产前筛查CMV的主要手段,而血清抗体由阴性转为阳性或者抗体滴度在3~4周内提高4倍提示孕妇近期感染。孕妇出现CMV感染后,IgG抗体可长期存在,IgM抗体假阳性较高,但阳性通常提示近期感染,通常体内存在30~60天。但值得注意的是,大约一半以上的病例在孕早期检测不到IgM,这主要是由于胎儿在早期尚未建立完整的免疫系统。而且不同实验室IgM血清抗体的敏感性差别较大(50%~90%)。
如果孕妇血清检测阳性,可建议羊水穿刺进行羊水病毒培养或病毒DNA-PCR检测,据报道,羊水培养的敏感性大约为50%~70%,而PCR的敏感性约77%~100%,两者联合检测的敏感性可达到80%~100%。但如前所述,羊水检测在21周前假阴性率较高。
CMV感染对胎儿的危害
虽然在CMV感染阳性的胎儿中仅有10%出现畸形,但预后较差。受感染胎儿通常伴早产、低体重儿、黄疸、脾大、小头畸形及血小板减少症等。大约30%胎儿死亡,80%的受感染胎儿可出现神经系统受损,如智力低下,听力损伤,神经肌肉损伤及脉络膜视网膜炎等。而对于那些孕期受感染,但围产期无明显临床表现的胎儿,长期随访发现5%~15%的病例出现神经系统症状,一侧或双侧听力损伤为主要表现。
温馨提示:
孕妇孕期感染CMV有导致胎儿发育畸形的风险,尽管真正畸形胎儿出生的几率并不高,但不能因此而忽视孕期感染的产前诊断。