埃博拉出血热是由埃博拉病毒引起的一种急性传染病。主要通过接触病人或感染动物的血液、体液、分泌物和排泄物等而感染,临床表现主要为突起发热、呕吐、腹泻、出血和多脏器损害,病死率高,目前在西非流行的扎伊尔型病死率为53%。 本病于1976年在非洲首次发现,主要在乌干达、刚果、加蓬、苏丹、科特迪瓦、南非、几内亚、利比里亚、塞拉利昂、尼日利亚等非洲国家流行。本文根据《埃博拉出血热诊疗方案(2014年第1版)》和《埃博拉出血热防控方案(第二版)》,对埃博拉出血热的疾病概述、临床表现、治疗、防控措施等知识进行了介绍。
病原学
埃博拉病毒属丝状病毒科,为不分节段的单股负链RNA病毒。病毒呈长丝状体,可呈杆状、丝状、“L”形等多种形态。毒粒长度平均1000nm,直径约100nm。病毒有脂质包膜,包膜上有呈刷状排列的突起,主要由病毒糖蛋白组成。埃博拉病毒基因组是不分节段的负链RNA,大小为18.9kb,编码7个结构蛋白和1个非结构蛋白。
埃博拉病毒可在人、猴、豚鼠等哺乳类动物细胞中增殖,对Vero和Hela等细胞敏感。
埃博拉病毒可分为本迪布焦型、扎伊尔型、莱斯顿型、苏丹型和塔伊森林型。其中扎伊尔型毒力最强,苏丹型次之,莱斯顿型对人不致病。不同亚型病毒基因组核苷酸构成差异较大,但同一亚型的病毒基因组相对稳定。
埃博拉病毒对热有中度抵抗力,在室温及4℃存放1个月后,感染性无明显变化,60℃灭活病毒需要1小时,100℃5分钟即可灭活。该病毒对紫外线、γ射线、甲醛、次氯酸、酚类等消毒剂和脂溶剂敏感。
临床表现
埃博拉出血热的潜伏期:2-21天,一般为5-12天。
感染埃博拉病毒后可不发病或呈轻型,非重病患者发病后2周逐渐恢复。
(一)初期。
典型病例急性起病,临床表现为高热、畏寒、头痛、肌痛、恶心、结膜充血及相对缓脉。2-3天后可有呕吐、腹痛、腹泻、血便等表现,半数患者有咽痛及咳嗽。
病人最显著的表现为低血压、休克和面部水肿。
(二)极期。
病程4-5天进入极期,可出现神志的改变,如谵妄、嗜睡等,重症患者在发病数日可出现咯血,鼻、口腔、结膜下、胃肠道、阴道及皮肤出血或血尿,少数患者出血严重,多为病程后期继发弥漫性血管内凝血(DIC)。并可因出血、肝肾功能衰竭及致死性并发症而死亡。
病程5-7日可出现麻疹样皮疹,以肩部、手心和脚掌多见,数天后消退并脱屑,部分患者可较长期地留有皮肤的改变。
由于病毒持续存在于精液中,也可引起睾丸炎、睾丸萎缩等迟发症。
90%的死亡患者在发病后12天内死亡(7-14天)。
■ 在什么情况下, 应该怀疑自己感染了埃博拉出血热?
当你在过去2 1天内,具备以下情况之一时:
(1)接触过埃博拉出血热患者的血液、分泌物(如痰液、精液等)、体液、排泄物及呕吐物,或接触过被患者的血液、分泌物、体液、排泄物及呕吐物污染的物体(如针头)。
(2) 居住于或去过埃博拉出血热流行的地区。
(3)接触过埃博拉出血热流行地区的蝙蝠,以及猴、大猩猩和黑猩猩等非人类灵长类动物或动物尸体。
并且出现发热,或头痛、肌肉痛、呕吐、腹泻、腹痛,或不明原因的出血等表现,则须高度警惕,应立即就医,并向当地疾病预防控制机构(CDC)报告。
■ 怀疑得了埃博拉出血热, 该如何处理?
当怀疑感染了埃博拉出血热时,应立刻向当地疾病预防控制机构(CDC)报告,或拨打120急救电店,或12320卫生热线,并向医护人员说明病情。同时应告知家属避免继续接触,以免受到传染。
及时就医对于提高患者生存率和控制疾病传播至关重要。如患者决定自行就诊,请尽量避免与其他人接触。由于接触患者的家属、朋友也可能患病,因此,请患者告知他们立刻通过上述途径及时求医,以便及时得到诊断和救治。
病例处置流程
(一)留观病例。
1.符合流行病学史第2、3项的留观病例,按照确诊病例的转运要求转至定点医院单人单间隔离观察,动态监测体温,密切观察病情。及时采集标本,按规定在定点医院达到生物安全2级防护水平的实验室相对独立区域内进行临床检验;按规定送疾病预防控制中心进行病原学检测。
符合下列条件之一者可解除留观:
(1)体温恢复正常,核酸检测结果阴性;
(2)若发热已超过72小时,核酸检测结果阴性;
(3)仍发热但不足72小时,第一次核酸检测阴性,需待发热达72小时后再次进行核酸检测,结果阴性。
2.对仅符合流行病学史中第(1)项标准的留观病例,按照标准防护原则转运至定点医院单人单间隔离观察,动态监测体温,密切观察病情。
符合下列条件之一者可解除留观:
(1)诊断为其它疾病者,按照所诊断的疾病进行管理和治疗;
(2)体温在72小时内恢复正常者;
(3)发热已超过72小时,而且不能明确诊断为其它疾病的,进行核酸检测结果阴性。
(二)疑似病例。
按照确诊病例的转运要求转至定点医院单人单间隔离观察治疗。及时采集标本,按规定在定点医院达到生物安全2级防护水平的实验室相对独立区域内进行临床检验;按规定送疾病预防控制中心进行病原学检测。
1.病原学检测阳性,转为确诊病例,进行相应诊疗;
2.若发热已超过72小时,采样进行病原学检测,阴性者排除诊断,解除隔离;
3.若发热不足72小时,病原学检测阴性,需待发热达72小时后再次进行病原学检测,仍阴性者排除诊断,解除隔离。
(三)确诊病例解除隔离治疗的条件。
连续两次血液标本核酸检测阴性。
临床医师可视患者实际情况,安排其适时出院。
治疗
尚无特异性治疗措施,主要是对症和支持治疗,注意水、电解质平衡,预防和控制出血,控制继发感染,治疗肾功能衰竭和出血、DIC等并发症。
一般支持对症治疗:卧床休息,少渣易消化半流质饮食,保证充分热量。
补液治疗:有证据表明,早期补液,维持水电解质和酸碱平衡治疗,可明显提高存活率。可使用平衡盐液,维持有效血容量;加强胶体液补充如白蛋白、低分子右旋糖酐等,预防和治疗低血压休克。
保肝抗炎治疗:应用甘草酸制剂。
出血的治疗:止血和输血,新鲜冰冻血浆补充凝血因子,预防DIC。
预防及控制继发感染:应减少不必要的有创操作,严格无菌操作,及时发现继发感染。一旦发生继发感染,应早期经验性应用抗生素。
肾功能衰竭的治疗:必要时行血液净化治疗。
呼吸衰竭的治疗:及时行氧疗等呼吸功能治疗。
病原学治疗:未经过人体学试验的三联单克隆抗体(ZMapp),在紧急状态下被批准用于埃博拉出血热患者的治疗。目前已有7人接受此治疗,5人获得较好疗效。恢复期血清治疗曾在小范围内应用,亦似有较好的效果,但和ZMapp一样,还有待于在应用时机、不良反应等方面做进一步观察,目前无法推广应用。
流行病学特征
(一)传染源。
埃博拉出血热的患者是主要传染源,尚未发现潜伏期病人有传染性;感染埃博拉病毒的大猩猩、黑猩猩、猴、羚羊、豪猪等野生动物可为首发病例的传染源。
目前认为埃博拉病毒的自然宿主为狐蝠科的果蝠,但其在自然界的循环方式尚不清楚。
(二)传播途径。
接触传播是本病最主要的传播途径。可以通过接触病人和被感染动物的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物感染。
病人感染后血液和体液中可维持很高的病毒含量。医护人员、病人家属或其他密切接触者在治疗、护理病人或处理病人尸体过程中,如果没有严格的防护措施,容易受到感染。
虽然尚未证实空气传播的病例发生,但应予以警惕,做好防护。
据文献报道,埃博拉出血热患者的精液、乳汁中可分离到病毒,故存在相关途径传播的可能性。
(三)人群易感性。
人类对埃博拉病毒普遍易感。发病主要集中在成年人,可能与其暴露或接触机会较多有关。尚无资料表明不同性别间存在发病差异。
■ 哪些人是埃博拉出血热的高风险人群?
埃博拉出血热的高风险人群包括:密切接触患者而未采取正确防护措施的医护人员,从事病原学检测而未采取正确防护措施的实验室工作人员,照顾患者而未采取正确防护措施及与患者有过密切接触的亲朋好友,参加病死者葬礼直接接触过尸体或在尸体处理中接触过尸体者,接触过热带雨林等自然界中携带埃博拉病毒或发病的动物或动物尸体者等。
诊断和鉴别诊断
(一)诊断依据。
应根据流行病学史、临床表现和相关病原学检查综合判断。流行病学史依据为:
1.发病前21天内有在埃博拉传播活跃地区居住或旅行史;
2.发病前21天内,在没有恰当个人防护的情况下,接触过埃博拉患者的血液、体液、分泌物、排泄物或尸体等;
3.发病前21天内,在没有恰当个人防护的情况下,接触或处理过来自疫区的蝙蝠或非人类灵长类动物。
(二)病例定义。
1.留观病例。
具备上述流行病学史中第2、3项中任何一项,并且体温>37.3℃者;具备上述流行病学史中第1项,并且体温≥38.6℃者。
2.疑似病例。
具备上述流行病学史中符合流行病学史第2、3中任何一项,并且符合以下三种情形之一者:
(1)体温≥38.6℃,出现严重头痛、肌肉痛、呕吐、腹泻、腹痛;
(2)发热伴不明原因出血;
(3)不明原因猝死。
3.确诊病例。
留观或疑似病例经实验室检测符合下列情形之一者:
(1)核酸检测阳性:患者血液等标本用RT-PCR等核酸扩增方法检测,结果阳性。若核酸检测阴性,但病程不足72小时,应在达72小时后再次检测;
(2)病毒抗原检测阳性:采集患者血液等标本,用ELISA等方法检测病毒抗原;
(3)分离到病毒:采集患者血液等标本,用Vero、Hela等细胞进行病毒分离;
(4)血清特异性IgM抗体检测阳性;双份血清特异性IgG抗体阳转或恢复期较急性期4倍及以上升高;
(5)组织中病原学检测阳性。
(三)鉴别诊断。
需要和以下疾病进行鉴别诊断:
1.马尔堡出血热、克里米亚刚果出血热、拉沙热和肾综合征出血热等病毒性出血热。
2.伤寒。
3.恶性疟疾。
4.其他:病毒性肝炎、钩端螺旋体病、斑疹伤寒、单核细胞增多症等。
预防控制措施
目前尚无预防埃博拉出血热的疫苗,严格隔离控制传染源、密切接触者追踪、管理和加强个人防护是防控埃博拉出血热的关键措施。
(一)来自疫区人员的追踪管理。
各省级卫生计生部门要加强监测,做好与有关部门的信息沟通。根据相关部门提供的来自疫区或21天内有疫区旅行史的人员信息,参照《埃博拉出血热疫区来华(归国)人员健康监测和管理方案》的要求,协调相关部门做好追踪、随访,随访截止时间为离开疫区满21天。相关信息报告要求和方式由中国疾病预防控制中心下发。
(二)密切接触者管理。
密切接触者是指直接接触埃博拉出血热病例或者疑似病例的血液、体液、分泌物、排泄物的人员,如共同居住、陪护、诊治、转运患者及处理尸体的人员。对密切接触者进行追踪和医学观察。医学观察期限为自最后一次与病例或污染物品等接触之日起至第21天结束。医学观察期间一旦出现发热等症状时,要立即进行隔离,并采集标本进行检测。具体参见《埃博拉出血热病例密切接触者判定与管理方案》。
(三)病例的诊断、转运和隔离治疗。
医疗机构一旦发现留观或疑似病例后,应当将病例转运至符合条件的定点医院隔离治疗,转运工作参照《关于印发埃博拉出血热病例转运工作方案的通知》(国卫发明电〔2014〕43号)要求执行。出入境检验检疫部门发现留观病例后,按照相关规定做好病例转运工作。
卫生计生部门组织定点医院和疾控机构开展留观和疑似病例的诊断、治疗和标本检测工作,定点医院负责病例的隔离治疗管理和标本采集工作。采集标本应当做好个人防护,标本应当置于符合国际民航组织规定的A类包装运输材料之中,按照《可感染人类的高致病性病原微生物菌(毒)种或样本运输管理规定》要求运输至具有从事埃博拉病毒相关实验活动资质的实验室。
各地要成立由临床、流行病学和实验室检测人员组成的专家组,负责病例的判定工作。根据病例的病程变化、实验室检测结果,依据《关于印发埃博拉出血热相关病例诊断和处置路径的通知》(国卫发明电〔2014〕44号)及时作出诊断或排除。
对于留观病例、疑似病例和确诊病例均要采取严格的消毒隔离管理措施,做好医院感染预防与控制工作。按照《医院感染管理办法》、《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《埃博拉出血热诊疗方案》的要求,加强个人防护,严格对病人的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染的医疗器械等物品和环境进行消毒,并按照规定做好医疗废物的收集、转运、暂时贮存,交由医疗废物集中处置单位处置。
病人死亡后,应当尽量减少尸体的搬运和转运。尸体应消毒后用密封防渗漏物品双层包裹,及时焚烧。需做尸体解剖时,应当按照《传染病病人或疑似传染病病人尸体解剖查验规定》执行。
(四)流行病学调查。
县级疾病预防控制机构对辖区内疑似病例和确诊病例进行流行病学调查,调查内容包括:基本信息、发病与就诊情况、临床表现、实验室检查、流行病学史、密切接触者信息、诊断与转归等,具体流行病学调查方案由中国疾病预防控制中心下发。
流行病学调查人员要严格按照相关要求做好个人防护。完成调查后,县级疾病预防控制机构应当及时将流行病学个案调查表、调查报告等资料逐级上报上级疾病预防控制机构。
(五)开展公众宣传教育,做好风险沟通。
积极宣传埃博拉出血热的防治知识,提高公众自我防护意识,及时回应社会关切。